L’hôpital public traverse la plus grave crise de son histoire récente. Pendant que l’on débat encore de logistique, de procédures ou de renforts administratifs, les soignants constatent chaque jour l’effritement des vocations, l’épuisement des équipes et l’affaiblissement progressif des services.
Il faut le dire avec lucidité : l’hôpital ne manque pas de bureaucrates, il manque de courage politique.
Une crise structurelle, non conjoncturelle
Lors d’un débat récent, François Crémieux, directeur de l’AP-HM, attribuait les difficultés actuelles à un déficit d’appui logistique. Cette lecture ne correspond plus à la réalité.
En cinq ans, les postes vacants ont explosé : certaines régions sont passées de 10 % à plus de 20 % d’effectifs médicaux manquants ; dans des services d’urgence, la vacance dépasse 60 %.
Ce n’est pas d’assistance administrative que les soignants manquent, mais de sens, d’autonomie, et de reconnaissance dans un système devenu excessivement vertical et budgétaire.
Le recours massif à l’intérim : un symptôme, non une solution
L’intérim n’est plus ponctuel : il est devenu structurel.
Depuis 2017, l’intérim infirmier a été multiplié par sept ; les dépenses d’intérim médical ont atteint 150 millions d’euros en 2022.
La loi Rist, en plafonnant les rémunérations sans réformer l’organisation, a aggravé les tensions : fermetures temporaires, ruptures de continuité des soins, départs précipités.
Réduire cette crise à un simple « manque de logistique » relève désormais du déni.
Le diagnostic de Frédéric Bizard : une gouvernance à bout de souffle
L’économiste de la santé Frédéric Bizard résume la situation en une formule :
« Le poisson pourrit toujours par la tête. »
Le nœud du problème est institutionnel : un pilotage hypercentralisé, éloigné du terrain, et une gouvernance verticale et comptable qui a progressivement étouffé l’initiative, l’innovation et le sens du soin.
Aucune réponse technique marginale ne peut réparer un modèle devenu obsolète.
Refonder la gouvernance : redonner aux équipes la capacité d’agir
La refondation proposée par Bizard repose sur un principe clair : rendre aux acteurs de terrain la maîtrise de leur action.
Cela implique de décentraliser le pilotage vers des territoires de santé réellement autonomes, capables d’adapter l’offre aux besoins locaux.
Cela suppose aussi de restaurer l’autonomie des établissements et des équipes médicales, aujourd’hui contraintes par une accumulation normative qui les prive de responsabilité.
L’État doit redevenir stratège plutôt que gestionnaire, garant des orientations et non pilote opérationnel à distance.
Enfin, il appelle à renforcer la démocratie sanitaire, en associant soignants et usagers aux décisions stratégiques, et en diversifiant les profils de direction pour sortir d’une gouvernance exclusivement technocratique.
La T2A : un financement devenu inadapté aux missions du service public
À cette crise de gouvernance s’ajoute une crise de financement.
La tarification à l’activité (T2A), conçue pour encourager l’efficacité, s’est transformée en logique de volume.
Elle favorise les actes standardisés mais pénalise les prises en charge complexes et chroniques — le cœur même des missions du service public hospitalier.
Pour y remédier, Frédéric Bizard propose de réduire la dépendance à la T2A, de diversifier les modes de financement, et de créer des dotations dédiées aux missions non facturables : enseignement, recherche, urgences, soins complexes.
Il s’agit de permettre à l’hôpital de retrouver sa vocation : soigner, former, innover, plutôt que produire des séjours.
Le moment de vérité
Deux chemins s’offrent désormais à nous :
celui de l’ajustement marginal, qui prolongera l’agonie d’un modèle épuisé ;
ou celui d’une refondation assumée, qui rendra aux équipes la liberté d’agir, aux patients la qualité qu’ils méritent et à notre pays un service public hospitalier digne de sa promesse républicaine.
Un pays qui renonce à son hôpital renonce à sa promesse républicaine.
Dr Dominique Bellecour, Secrétaire général du Syndicat des Médecins Libéraux de Paris (SML75)
